Wielu inżynierów jakości, menedżerów i specjalistów ds. procesów mierzy się z sytuacją, w której naprawiony problem… pojawia się ponownie. Często winą obarcza się operatora, brak procedur lub zwyczajny „pech”. Jednak w rzeczywistości powodem jest to, że nie dotarliśmy do prawdziwego źródła problemu.
Właściwie przeprowadzona Root Cause Analysis (RCA) pozwala skutecznie eliminować problemy, zamiast tylko łagodzić ich skutki. Jak zrobić to dobrze? Jakie narzędzia stosować? I dlaczego tak ważne jest unikanie powierzchownych diagnoz?
Czym jest Root Cause Analysis (RCA)?
RCA to metoda, która pozwala znaleźć rzeczywistą przyczynę problemu, a nie tylko jego objawy. Kluczem do skutecznej analizy jest systematyczne podejście i stosowanie odpowiednich narzędzi.
Jak skutecznie dotrzeć do źródła problemu?
1️⃣ Zrozum problem – zanim zaczniesz analizę
Pierwszy krok to dokładne zdefiniowanie problemu. Jak mawiał Einstein: „Jeśli mam 60 minut na rozwiązanie problemu. Spędzam 55 minut na rozmyślaniu o problemie, a 5 na jego rozwiązanie”. Musisz wiedzieć:
🔹 Co się stało? (np. Wzrost liczby reklamacji na wadliwe spawy)
🔹 Gdzie wystąpił problem? (np. Linia spawalnicza w zakładzie X)
🔹 Kiedy problem się pojawił? (np. Po wdrożeniu nowej partii materiałów)
🔹 Jakie są konsekwencje? (np. Straty finansowe, niezadowolenie klientów)
Jeśli już na tym etapie coś pominiesz, analiza może pójść w złym kierunku.
2️⃣ Zastosuj metodę 5 Why
Ta prosta technika polega na zadaniu „Dlaczego?” pięć razy. Przykład:
❌ Maszyna się zatrzymała. Dlaczego? – Przegrzał się silnik.
❌ Dlaczego się przegrzał? – Bo nie było odpowiedniego chłodzenia.
❌ Dlaczego? – Filtr był zatkany.
❌ Dlaczego? – Nie był regularnie czyszczony.
✅ Prawdziwy problem: Brak procedury konserwacji.
3️⃣ Nie szukaj winnych, szukaj przyczyn
Błąd wielu organizacji? Skupianie się na znalezieniu „winnego”, a nie rzeczywistego źródła problemu.
Przykład:
❌ „Problemem jest operator, który źle wykonał spaw.”
✅ „Problemem jest brak skutecznej instrukcji pracy.”
RCA koncentruje się na procesie, a nie na ludziach. Jeśli uważasz, że błędy operatora są częste, to pytanie brzmi: „Dlaczego nasz proces pozwala na te „błędy”?”
4️⃣ Zbieraj i analizuj dane
Przypuszczenia to za mało – potrzebujesz faktów. Analizuj raporty, audyty, statystyki. Im więcej informacji, tym większa szansa na odkrycie prawdziwej przyczyny.
5️⃣ Używaj narzędzi jakościowych
Sama intuicja nie wystarczy – warto użyć sprawdzonych narzędzi analitycznych. Oto kilka najpopularniejszych:
🔹 5 Why – metoda pięciu „Dlaczego”
Jedna z najprostszych, ale skutecznych metod analizy. Polega na zadawaniu serii pytań „dlaczego?”, aby dojść do pierwotnej przyczyny.
💡 Przykład:
❌ Problem: Operator źle zgrzewa elementy.
❓ Dlaczego? – Bo nie ustawił poprawnych parametrów maszyny.
❓ Dlaczego? – Bo nie wiedział, że parametry się zmieniły.
❓ Dlaczego? – Bo nie otrzymał aktualizacji procedury.
❓ Dlaczego? – Bo nie istnieje standardowy proces komunikacji zmian.
✅ Prawdziwy problem: Brak skutecznego systemu aktualizacji instrukcji pracy.
🔹 Diagram Ishikawy (diagram rybiej ości)
To narzędzie pozwala przeanalizować wszystkie możliwe przyczyny problemu, grupując je w kategorie:
📌 Ludzie (np. brak przeszkolenia operatorów)
📌 Maszyny (np. nieprawidłowe parametry urządzeń)
📌 Materiały (np. wadliwe komponenty)
📌 Metody (np. brak standardowych procedur)
📌 Środowisko (np. nieodpowiednie warunki pracy)
Dzięki temu unikasz koncentrowania się tylko na jednej potencjalnej przyczynie i uwzględniasz wszystkie czynniki.
🔹 Analiza Pareto (80/20)
Czyli znalezienie głównych przyczyn problemów. Zasada Pareto mówi, że 80% problemów wynika z 20% przyczyn.
➡ Jeśli np. 80% reklamacji pochodzi z 2 linii produkcyjnych, to tam należy skupić działania naprawcze.
🔹 FMEA (Failure Mode and Effects Analysis)
Metoda stosowana głównie w przemyśle motoryzacyjnym i produkcji. Pozwala przewidywać potencjalne problemy zanim się pojawią i oceniać ich ryzyko.
6️⃣ Wdrażaj rozwiązania i monitoruj efekty
Sama analiza to za mało – kluczowe jest wprowadzenie działań korygujących i sprawdzenie, czy problem rzeczywiście został rozwiązany.
Jeśli chcesz rozwiązywać problemy skutecznie, przestań gasić pożary i zacznij eliminować ich źródło. RCA to nie tylko technika – to sposób myślenia.
